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医療と介護の連携のための共通様式について
更新日：2025年9月11日更新
令和２年４月より角田・丸森で運用されている共通様式について、令和７年度に改訂致しました。改定内容は下記の通りとなります。（※様式４及び様式５については変更ありません）
様式１→担当ケアマネジャーによる押印欄の廃止、代筆欄の追加
様式２・３→主治医による記載欄に自署の場合は押印不要の加筆
各種様式
●改定様式1「介護・介護予防サービスを受ける際の医学的留意事項に関する情報提供について」
（担当ケアマネジャー → 主治医）
Word版 [Wordファイル／21KB] PDF版 [PDFファイル／100KB]
●改定様式2「居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 情報提供書」
Word版 [Wordファイル／20KB] PDF版 [PDFファイル／74KB]
（居宅療養管理指導を実施している主治医 → 担当ケアマネジャー）
●改定様式3「診療情報提供書」
Word版 [Wordファイル／20KB] PDF版 [PDFファイル／71KB]
（診療を担当している主治医 → 担当ケアマネジャー）
●様式4「口腔ケアに関する連絡票」
Word版 [Wordファイル／19KB] PDF版 [PDFファイル／119KB]
（担当ケアマネジャー → 歯科医師）
●様式5「服薬（薬剤）に関する連絡票」
Word版 [Wordファイル／19KB] PDF版 [PDFファイル／112KB]
（担当ケアマネジャー → 保険薬局薬剤師）
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